Ricostruzione mammaria

Una ricostruzione mammaria è sempre possibile! È questo il paradigma che mi guida di fronte ad una paziente che è stata sottoposta ad un intervento di vario grado demolitivo per l’asportazione di un tumore alla mammella.
Naturalmente al momento della diagnosi la donna è preoccupata quasi esclusivamente dalla presenza del tumore ma dopo l’intervento di demolizione sarà addolorata per la menomazione subita. Però deve essere consapevole che il processo di ricostruzione è già stato avviato o potrà essere comunque intrapreso. Infatti la ricostruzione mammaria non interferendo con l’evoluzione della malattia ne con le eventuali terapie da effettuare incomincia gìà con la programmazione dell’intervento demolitivo.

A seguito di una mastectomia purtroppo, dovrà essere chiaro alla paziente, che non sarà mai possibile riavere esattamente lo stesso seno che è stato rimosso, né cancellare le cicatrici della mastectomia. Quello che il chirurgo Plastico Ricostruttore dovrà cercare di ottenere sarà una migliore simmetria e morfologia possibile limitando al massimo gli esiti cicatriziali.
La ricostruzione mammaria andrà customizzata sulla paziente, non esiste infatti una metodica di ricostruzione mammaria migliore in assoluto sulle altre. Il tipo di demolizione da effettuare, l’habitus della donna, lo stato di salute generale, la morfologia della mammella controlaterale, le terapie adiuvanti successive alla procedura chirurgica demolitiva e non per ultimo il desiderio della paziente dovranno essere presi in considerazione per identificare la più appropriata procedura di ricostruzione mammaria.

La ricostruzione mammaria può essere distinta in due grosse categorie:
– ricostruzione mammaria con materiale protesico;
– ricostruzione mammaria con i tessuti propri della paziente (tessuto autologo).

Ricostruzione mammaria con materiale protesico
Mediante questa metodica di ricostruzione mammaria si ricostruisce la mammella asportata mediante una protesi di forma e dimensioni adeguate. La protesi viene posizionata al di sotto del muscolo grande pettorale e parte del muscolo serrato nella sua superficie laterale.
Molto spesso a seguito della mastectomia non vi è tessuto a sufficienza o non è indicata una ricostruzione mammaria immediata e si utilizza un espansore mammario. Questo dispositivo protesico è una sorta di “palloncino” posizionato al di sotto dl muscolo pettorale e serrato e progressivamente gonfiato con soluzione fisiologica a partire da 30 giorni dall’intervento. Le espansioni vengono effettuato in ambulatorio inserendo una quantità di soluzione fisiologica tra 20 e 50 ml attraverso una iniezione indolore. Questo progressivo aumento di volume dell’espansore provocherà una progressiva distensione dei tessuti mammari che oltre a permettere di accogliere correttamente un impianto protesico definitivo, aumenterà la vascolarizzazione e l’elasticità dei tessuti con conseguentemente maggiore stabilità nel risultato conseguito a ricostruzione mammaria effettuata.
Le protesi mammarie maggiormente utilizzate sono contenenti gel di silicone coesivo.
Sono assolutamente sicure dal punto di vista oncologico non influendo in nessun modo sulla formazione, sullo sviluppo di un tumore, nè sulla cura.
Non interferiscono in alcun modo sulle indagini diagnostiche a patto che queste vengano effettuate da personale esperto come quello che si trova in centri di senologia clinica dedicata allo studio della patologia mammaria. La forma di queste protesi è definita “a goccia” o anatomica. Ossia ciascun tipo di protesi a parità di altezza e di larghezza può avere un profilo (o proiezione) di dimensione variabile tale da conferire alla nuova mammella una sporgenza anteriore variabile.
Gli impianti mammari che utilizzo sono Allegan, ditta che conferisce una garanzia a vita sull’integrità strutturale. Ciò non vuol dire che gli impianti non debbano mai essere sostituiti negli anni ma ci da garanzie sulla qualità dei materiali utilizzati.
L’intervento chirurgico di ricostruzione mammaria con protesi deve essere effettuato in anestesia generale con una durata di circa 2 ore se si interviene anche sulla mammella controlaterale per adeguarla (aumentarla, ridurla o rimodellarla) alla mammella ricostruita.
A volte, soprattutto nelle pazienti giovani può essere indicato un secondo intervento di lipostruttura su protesi per migliorare non solo il risultato estetico andando a colmare piccole aree di minus e aumentando la morbidezza, ma può anche conferire una migliore percezione dell’impianto da parte delle donne.

Ricostruzione mammaria con tessuto autologo
Il vantaggio di queste metodiche di ricostruzione mammaria risiede sul fatto di non necessitare in impianti protesi per ricostruire l’intera mammella. Di conseguenza un invecchiamento è quindi una modificazione della nuova mammella saranno abbastanza simili a quelli della mammella controlaterale.

Le metodiche più comuni di ricostruzione mammaria con tessuto autologo sono la ricostruzione mammaria con lembo latissimo del dorso, ricostruzione mammaria mediante lembo addominale e la nuova metodica di ricostruzione mammaria mediante lipostruttura o lipofilling.
Nella ricostruzione mammaria con lembo latissimo del dorso, questo muscolo assieme ad una losanga di cute del dorso viene sollevato dalla sua sede anatomica, situata sul dorso in corrispondenza della regione scapolare e ruotato anteriormente nell’area mammaria ad integrare o sostituire il tessuto li presente per permettere una ricostruzione mammaria mediante una integrazione volumetria con un piccolo impianto protesico o mediante la metodica del lipofilling. Il tempo medio di questa procedura chirurgica è di circa 5 ore.
Nella metodica di ricostruzione mammaria con lembo addominale questo è di solito sufficiente a ricostruire totalmente la mammella asportata.
In alcuni casi questi lembi possono essere mobilizzati su un peduncolo vascolare, in altri casi, il lembo verrà completamente staccato e la sua sopravvivenza nell’area mammaria garantita da micro anastomosi vascolari nell’area ricevente.
Il più noto di questi lembi è il così detto TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap)
Mediante questo intervento la mammella viene ricostruita con i tessuti addominali al di sotto dell’ombelico. Può essere effettuato sia in versione microchirurgica che peduncolata, quest’ultima però può determinare un maggiore indebolimento della parete addominale e comporta un maggiore rischio di necrosi del lembo stesso.
Una variante microchirurgica più avanzata di lembo addominale permette di non prelevare un segmento di muscolo isolando al suo interno solo i vasi perforanti. Si tratta del lembo DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) che permette di utilizzare i tessuti addominale al di sotto dell’ombelico senza danneggiare i muscoli retti dell’addome.
L’area donatrice del lembo viene riparata avanzando il tessuto sovraombelicale verso il basso e suturandolo al margine inferiore. In pratica si realizza una procedura molto similare ad una addominolpastica.
La durata delle ricostruzioni mammarie con lembi dall’addome va dalle 6 alle 10 ore e prevede in circa un 40% dei casi un ulteriore intervento di modellamento del lembo stesso.
In tutte le ricostruzioni mammarie con lembo il ricovero post operatorio è di circa una settimana.